Вопросы семейно-бытового насилия как аспект медицинского образования и воспитания

Внастоящее время насилие в семье считается острой проблемой во всем мире [11; 30; 38]. В 2023 году МВД России зарегистрировано более 400 тысяч случаев насилия в семьях [29]. Во многих странах существует законодательная база и определенная методология выявления и профилактики домашнего насилия [5]. В России правовые нормы, в основном, регулируют последствия семейного насилия, то есть профилактика в этом случае является вторичной или третичной, что недостаточно эффективно [15]. Жертвы семейного насилия во многих случаях вынуждены обращаться за медицинской помощью в медицинские организации, которые обязаны сообщать об этом в правоохранительные органы. В работе А.В. Равнюшкина и А.О. Дрозд [28] в качестве одного из барьеров, препятствующих раскрытию информации о фактах семейного насилия в организациях здравоохранения, указывалась «неготовность значительного количества медицинских работников к приему информации от жертв семейного насилия о фактах такого насилия».

Подготовка врачей в контексте обозначенной проблемы является актуальной задачей высшего медицинского образования.

Целью и задачами работы явились обобщение и анализ результатов научных публикаций о домашнем насилии, об особенностях его выявления и профилактики; проведение исследования по выявлению отношения будущих врачей к семейному насилию как причины снижения количества браков и понимания термина «семейное насилие»; разработка модуля «Профилактика семейно-бытовых правонарушений в сфере медицины» в программах дисциплин «Судебная медицина», «Административно-правовое регулирование медицинской деятельности» и в программе подготовки ординаторов-психиатров «Общая и частная психиатрия».

Материалы и методы. Применялись теоретические и эмпирические методы: в ходе исследования проводилось изучение доступных публикаций и анализ данных анкетирования по вопросам, связанным с национальным проектом «Семья». В опросе приняли участие студенты КубГМУ 1, 3, 4 и 6 курсов лечебного факультета (267 чел.), всех курсов педиатрического факультета (607 чел.), 1 курса стоматологического факультета (204 чел.), всех курсов медико-профилактического факультета (103 чел.), 3, 4 и 5 курсов фармацевтического факультета (65 чел.), врачи-ординаторы кафедры психиатрии ФПК и ППС КубГМУ (31 чел.). Всего в онлайн-опросе участвовали 1277 респондентов. Респондентам предлагалось два задания:

выбрать из предложенных пяти вариантов причину, по которой снижается количество заключенных семейных союзов и также из пяти вариантов выбрать определение понятия «семейное насилие», заимствованных из пяти различных источников.

Семейное (домашнее) насилие считается актуальной проблемой общественного здоровья в России и во всем мире, особенно обострившейся в период пандемии COVID-19 [6; 20; 22; 47]. Проблему активно обсуждают специалисты разных областей общественной жизни. Юристы анализируют статистику преступлений, связанных с домашним насилием [12; 25; 33]. Действующее семейное законодательство и семейно-правовые акты отмечают, что домашнее насилие очень сильно коррелирует со злоупотреблением виновным и/или потерпевшим алкоголем, подчеркивают увеличение в последние годы числа россиян, отметивших применение по отношению к себе нефизических видов насилия в семье [32; 39; 43]. Специалисты в области здравоохранения рассматривают медицинские аспекты насилия в семье и подчеркивают важную роль врачей, и, в частности, судебно-медицинских экспертов танатологических отделений и отделений экспертизы живых лиц. Судебные медики акцентируют внимание на необходимости привлечения специалистов клинического профиля с целью комиссионного обследования при экспертизах в отношении детей, пострадавших от насилия [10; 21; 31]. Врачи Центра по предотвращению насилия в семье Королевской женской больницы в Парквилл (Австралия) Kelsey Hegarty и L. Tarzia (2019) представили данные о выявлении случаев домашнего и сексуального насилия в рамках оказания первичной медико-санитарной помощи лицам, совершившим насилие, и их жертвам [46]. Психологи и психиатры озабочены психическим здоровьем лиц, перенесших домашнее насилие, и необходимостью формирования у них психологической устойчивости [8; 9; 13].

Насилие в отношении женщин, жестокое обращение с детьми некоторые зарубежные авторы считают глобальными эпидемиями с дол- 5 госрочными последствиями для здоровья [45]. Доктор медицины, научный сотрудник медицинского университета штата Нью-Йорк Alicia R. Pekarsky в справочнике «MSD Manuals» публикует обзор по жестокому обращению с детьми, в котором указывает на медицинские учреждения, где жертвы насилия подвергаются ненужным и вредным исследованиям, тестам, процедурам и операциям [44].

В отечественной литературе проблемы насилия рассматриваются, в основном, в отношении женщин и девочек и не только в семье [35; 36]. Особенно много работ в сфере предупреждения преступлений в школе, семьях школьников [15; 16]. Председатель Следственного комитета России А.И. Бастрыкин в интервью ТАСС сообщил, что в 2024 году было расследовано более 21 тыс. преступлений против детей, в результате которых погибли 1082 несовершеннолетних, что на 10% больше, чем в 2023 году [4].

Проявления агрессии по отношению к членам семьи различные авторы называют насилием бытовым, домашним, семейным, семейно-бытовым [2; 17]. Однако в правовом поле эти понятия отсутствуют, что ведет к неоднозначному их использованию на практике [32].

В 2022 г. Председатель Правительства Российской Федерации М.В. Мишустин утвердил Национальную Стратегию действий в интересах женщин [18]. Оценивая положение женщин в стране, Национальная Стратегия касается и социального неблагополучия, которое охватывает, наряду с широким спектром жизненных ситуаций, также и насилие в отношении женщин. В Стратегии употребляются термины в отношении женщин в ситуации «социального неблагополучия и насилия», подвергнувшимся «домашнему насилию», «жестокому обращению»; планируется «совершенствование законодательства Российской Федерации» по предупреждению насилие в семье. Следует отметить, что в российском законодательстве нет четкого определения не только семейного насилия, но даже самого понятия «насилие», хотя в Уголовном Кодексе РФ оно встречается в 49 статьях Особенной части [1; 40]. Бытовых агрессоров, как и других нарушителей, наказывают административно или уголовно — за рецидивы побоев, истязание, причинение тяжкого или средней тяжести вреда здоровью и смерть жертвы. В статье 6.1.1 КоАП РФ предусмотрена ответственность за «нанесение побоев или совершение иных насильственных действий, причинивших физическую боль», то есть, в понятие «побои» можно отнести только действия, причинившие физическую боль, а понятие «иных насильственных действий» законодатель не уточняет [19].

Статья 116.1 УК РФ «Нанесение побоев лицом, подвергнутым административному наказанию или имеющим судимость» Конституционным судом 08.04.2021 г. была объявлена не соответствующей Конституции [24]. Вместе с тем, многие юристы указывают на отсутствие в законодательстве эффективных мер по защите пострадавших от семейного насилия [3].

В странах, где есть соответствующие законы, под понятие семейного насилия подпадают любые действия против воли жертвы, если их применяет член семьи, сожитель или сексуальный партнёр [37]. Так, в Китайской Народной Республике в 2016 году вступил в силу «Закон о борьбе с бытовым насилием» [7].

На суд общественности несколько лет назад был вынесен Проект Федерального закона «О профилактике семейно-бытового насилия в Российской Федерации» [27]. Необходимость принятия закона эксперты обосновывали отсутствием в России комплексного подхода к предупреждению домашнего насилия и защите пострадавших от него. Однако противники принятия Закона выдвинули весомые аргументы юридической безграмотности его авторов. К примеру: в Проекте… семейно-бытовое насилие определяется как «умышленное деяние,… не содержащее признаки административного правонарушения или уголовного преступления». То есть, «деяние», которое не является правонарушением. В действительности термин «деяние» в правовой доктрине является необходимым элементом в составе правонарушения [23; 42]. Закон не принят по причине, как утверждают эксперты, несоответствия юридическим нормам и национальным семейным ценностям, то есть, вопрос об определении понятия насилия и семейного или домашнего насилия является до сих пор дискуссионным и ждет законодательного урегулирования.

Анализ изученной литературы показывает, что если в системе школьного образования профилактике семейного насилия уделено большое внимание, то вузовское образование эту проблему почти не затрагивает. Имеются только единичные публикации, касающиеся представлений студентов о семейном насилии. Так М.В. Матвеенко и О.Ю. Каплун [14] психодиагностическими методами выявили доминирующий уровень доверия мифам о домашнем насилии у 50 студентов Школы региональных и международных исследований Дальневосточного федерального университета, и не зафиксировали значимых различий в ответах юношей и девушек. В работе И.С. Сабитовой [34] методом ассоциативного эксперимента у 177 студентов 1-5 курсов института психологии и инженерно-технологического института выявлена специфика представлений о насилии в интимно-личностных отношениях. Что касается выс - шего медицинского образования, то в единственной обнаруженной нами работе Я.В. Ушаковой и М.В. Матюгиной [41] методом онлайн анкетирования 400 респондентов нижегородских вузов, среди которых был и медицинский университет, определили студентов, которые подвергались наказаниям в детстве. Авторы пришли к выводу, что студенты, подтверждающие факт наказания, более терпимо относятся к различным формам насилия, считают их допустимыми и чаще оправдывают агрессоров.

Медицинские работники зачастую первыми сталкиваются с физическими и психическими последствиями насилия, поэтому очевидно, что от их профессионализма и правовой грамотности во многом зависит профилактика насилия. Действует приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24.06.2021 № 664н, согласно которому медицинские работники выступают в качестве сотрудников правоохранительных органов, так как обязаны подозревать происхождение травм, повреждений и вообще вреда здоровью в результате противоправных действий [26]. Статья 122 Семейного Кодекса РФ также обязывает врача сообщать в соответствующие органы, если ему известно, что действия или бездействия родителей создают условия, опасные для здоровья и жизни их ребёнка. Налицо дисбаланс между интересами семьи и государства, которое, соблюдая принцип невмешательства во внутрисемейные отношения граждан, не реагирует правовыми средствами на сигналы о домашнем насилии и нарушениях прав членов семьи до тех по, пока насилие не приводит к уголовным или административным последствиям.

Поскольку врачи и другие медицинские работники непосредственно сталкиваются с последствиями семейно-бытового насилия, на наш взгляд, целесообразно включение в программы обучения вопросов, связанных с семейным неблагополучием с последствиями в виде вреда здоровью.

Результаты и их обсуждение. Таким образом, анализ литературы показывает, что на настоящий момент в нашей стране нет четкого понятия «семейного насилия», слабо проработаны вопросы обучения врачей и их роль в эффективном механизме по противодействию и предотвращению распространения домашнего насилия. Результаты проведенного нами опроса участников исследования представлены в таблицах 1 и 2.

Основными причинами, по которым снижается количество зарегистрированных браков (таблица 1) респонденты считают рост пробных браков и сознательный выбор одиночества, причем у юношей лечебного факультета на первом месте стоит сознательный выбор одиночества, а у девушек почти в равной степени и одиночество, и пробные браки. Подавляющее большинство юношей и больше половины девушек педиатрического, стоматологического и медико-профилактического факультетов винят пробные браки. Более трети юношей и девушек фармацевтического факультета солидарны в равной степени с основной причиной в виде роста количества пробных браков. Врачи-ординаторы единодушно на первое места ставят сознательно выбранное одиночество. Немногим более 20% юношей фармацевтического факультета указали причиной патриархальные семейные устои.

Показательно, что страх семейного насилия волнует только около 20% девушек лечебного и юношей стоматологического факультетов, остальные респонденты этой причиной не озабочены.

Определения понятия «семейное насилие», представленные в таблице 2, заимствованы из разных источников.

Таблица 1. Точка зрения на причины снижения количества заключаемых браков Процентное соотношение М/Ж Какие причины, на В… — см. PDF статьи.

Полученные результаты опроса показали наличие диссонанса между озабоченностью исследователей нарастанием уровня семейного насилия в обществе и низким уровнем признания будущими врачами этого фактора как препятствия к созданию семьи. Исследование определяет необходимость акцента в обучении врачей на значении медицинских данных (признаков насилия) и правилах их фиксации для использования правоохранительными органами в практике защиты пострадавших.

Считаем целесообразным внедрение модуля «Профилактика семейно-бытовых правонарушений в сфере медицины» в программу дисциплин додипломной подготовки врачей «Судебная медицина», «Административно-правовое регулирование медицинской деятельности» и последипломной подготовки ординаторов-психиатров «Общая и частная психиатрия».

Таблица 2. Точка зрения на суть содержания термина «семейное насилие» будущими врачами — см. PDF статьи.

2. Характеристика жертв насилия, преимущественно женщин и детей. Последствия для физического и психического здоровья.

3. Защита пострадавших от семейного насилия правовыми средствами. Анализ административных и уголовных наказаний.

4. Проблемы профилактики семейного неблагополучия.

5. Изучение медицинского законодательства по обязанностям медицинских организаций.

Проблемы между обязанностью врача по сохранению врачебной тайны и обязанностью ее разглашения в определенных законом случаях.

6. Акцент на значении медицинских данных и правилах их фиксации для использования правоохранительными органами в практике защиты пострадавших.

7. Особенности судебно-медицинской и судебно-психиатрической экспертизы потерпевших от семейного насилия.

Заключение.

Необходимость ликвидации и профилактики насилия в семье доказывается многими российскими и зарубежными исследователями данной проблемы. С физическими и психическими последствиями насилия в первую очередь сталкиваются медицинские работники, от профессионализма и настороженности которых во многом зависит зашита пострадавших и профилактика насилия. Врачам отводится важная роль в целенаправленном активном распознавании возможных случаев домашнего насилия при оказании медицинской помощи. Изучение будущими врачами модуля «Профилактика семейно-бытовых правонарушений в сфере медицины» преследует также воспитательные цели, так как позволяет акцентировать внимание не только на правовых, судебно-медицинских и психиатрических показателях, но и на нравственно-этических аспектах таких негативных бытовых явлений, как насилие в его различных формах. Включение в образовательные медицинские программы вопросов диагностики нарушений не только физического и психического здоровья, а также источников их происхождения, имеющих насильственный характер, даже если пострадавшие их скрывают или не осознают, имеет огромное значение для сохранения общественного здоровья и профилактики семейно-бытового насилия.

5