Правовые проблемы применения специальных знаний при оценке оказанной медицинской помощи по профилю пластическая хирургия

При урегулировании споров между пациентами и медицинскими организациями особую сложность представляет выяснение характера дефекта оказанной медицинской помощи. Вопрос о качестве оказанных медицинских услуг, как правило, не может быть разрешен без привлечения специалиста, обладающего специальными знаниями в сфере медицины.

Дефект медицинских услуг означает их несоответствие порядкам оказания медицинской помощи и клиническим рекомендациям. Установить наличие дефекта, факт причинение вреда здоровью и наличие причинно-следственной связи между ними позволяет заключение экспертизы, т.е. исследование, проводимое специалистами в области медицины при рассмотрении судебных дел с целью выяснения обстоятельств, имеющих значение для дела. В связи с этим, в спорах пациентов с клиниками пластической хирургии заключение судебно-медицинской экспертизы играет ключевую роль для объективного и справедливого разрешения дела. В Федеральном законе от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» медицинской экспертизе посвящена глава 7. Приказом от 25.09.2023 № 491н утвержден новый порядок проведения судебно-медицинской экспертизы. Им установлены требования к судебному эксперту – наличие высшего медицинского образования, прохождение подготовки по специальности «Судебно-медицинская экспертиза». Для проведения исследования привлекаются сотрудники медицинских, научных организаций.

В спорах между пациентами и клиниками пластической хирургии, рассматриваемых в судах, заключение экспертизы имеет решающее значение и нередко суд опирается именно на него при вынесении решения.

Для проведения экспертиз и выдачи заключений по вопросам, касающимся медицинской деятельности, экспертной организации необходимо иметь действующую медицинскую лицензию, а врачам-экспертам подтверждающие квалификацию сертификаты. Врач-эксперт должен обладать обширными и специализированными знаниями, а также значительным опытом в конкретной области медицины или медицинской дисциплине.

Он также должен соответствовать требованиям, предъявляемым к судебно-медицинским экспертам. Компетентность эксперта подтверждается его образованием и специализированной подготовкой.

Медицинский эксперт является независимой стороной, а не представителем стороны по делу. Эксперт должен стремиться к тому, чтобы его заключение было объективным и независимым. При этом участник дела имеет право оспорить заключение.

Исследователи отмечают, что ключевым вопросом при проведении экспертизы является установление причинно-следственной связи между недостатками оказанной медицинской помощи и негативными последствиями для пациента [2, с. 3-7, с. 6-10].

Представляется, что при проведении экспертного исследования следует устанавливать факт оказания медицинской услуги ненадлежащего качества, после чего оценивать ее исход и их связь друг с другом.

Если заключением экспертизы будет установлен дефект медицинской помощи, суд, как правило, удовлетворяет требования пациента к клинике пластической хирургии.

5

По одному из дел судебно-медицинская экспертиза установила, что при оказании медицинских услуг пациентке клиника допустила дефекты при проведении пластической операции. Выявленные отрицательные последствия операции подтвердили, что истице оказана некачественная услуга, возрастные изменения лица не устранены.

Целью экспертного заключения является предоставление суду компетентного мнения по медицинским вопросам, требующим специальных знаний. Эксперт должен стремиться к тому, чтобы суд принял законное и обоснованное решение, в том числе с учетом использованных специальных знаний эксперта.

При отсутствии у эксперта необходимой квалификации для проведения исследования, он не должен соглашаться проводить экспертизу.

При принятии решения суд, не имеющий специальных знаний, основывается на экспертном заключении. Однако оно не имеет заранее установленной доказательной силой.

Действующее правовое регулирование экспертизы имеет определенные недостатки. Четко не определены порядок ее проведения и оспаривания, критерии полноты заключений.

Федеральный закон от 31 мая 2001 г. № 73-ФЗ «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации» не содержит положений о правовом статусе эксперта, специалистах, участвующим в комиссионных экспертизах. Это может приводить к подготовке заключений экспертами с недостаточной квалификацией и опытом.

В некоторых случаях экспертам задается слишком большое количество вопросов, что ведет к увеличению сроков проведения экспертиз. Эксперты сталкиваются с значительными сложностями при определении причинно-следственной связи. Это порождает ошибки в заключениях, что негативно влияет на деятельность правоохранительных органов и суда. Большое значение имеет четкое указание в заключении вида причинно-следственной связи. В некоторых экспертных заключениях отсутствует обоснование выводов, при этом в соответствии с действующим законодательством, экспертные заключения должны быть научно обоснованными и подтверждаться доказательствами. В первую очередь это относится к установлению причинно-следственных связей.

В ряде случаев не содержится четкий ответ о ней или определенное мнение эксперта. Часто эксперты, констатируя наличие или отсутствие связи, не приводят развернутое обоснование своих выводов [1, с. 44-49].

Отсутствие аргументов относительно причинно-следственных связей, влечет, в свою очередь, неверные или неполные выводы.

Распространенной ошибкой является изложение однозначного вывода, хотя в реальности он может быть лишь вероятным, с учетом материалов дела [4].

Для установления причинно-следственной связи экспертное заключение должно основываться на проверенных фактах и логически выверенном анализе, избегая путаницы между индуктивным и дедуктивным методами. Если информации недостаточно или она противоречива, эксперт должен отказаться от утвердительного ответа на поставленный вопрос. При этом необходимо учитывать возможность формулирования условных и вероятностных заключений.

Анализ проблем, возникающих при установлении причинной связи, выявляет их разнообразие и многочисленность. Большинство этих проблем объективны, но поддаются решению. Унификация терминологии, повышение квалификации врачей и юристов в вопросах причинности, а также стимулирование объективности и законопослушности участников судебного процесса, могут существенно помочь в их преодолении.

Оспаривание заключений, даже при соблюдении формальных требований к судебно-медицинской экспертизе (предупреждение об уголовной ответственности, наличие лицензии), требует серьезных оснований и привлечения специалистов для анализа. Обычно это делается путем подготовки рецензии на заключение, написанной врачом соответствующей специализации. Однако, из-за ненадлежащего правового регулирования и недостатка медицинских знаний, правоприменители (судьи, следователи) не всегда могут правильно оценить эти аргументы, что может приводить к ошибкам в юридической оценке ситуации [5, с. 38-43].

В настоящее время заключение специалиста имеет неясный правовой статус. При этом Верховный Суд РФ (Определение от 25.01.2018 № 305-ЭС17-11486) признает ее допустимым доказательством.

Для осуществления проверки заключения экспертизы рецензент должен обладать глубокими медицинскими знаниями и квалификацией, позволяющей оценивать профессиональную деятельность коллег и выявлять возможные дефекты оказания медицинской помощи. Рецензия на заключение может быть оформлена и в письменном виде, и в форме устного пояснения специалиста [3, с. 84-97].

Специальные знания также могут быть использованы в виде заключений специалистов. Это расширение сферы применения специальных знаний ставит задачу усовершенствования правового регулирования медицинских экспертиз, которое должно учитывать новые реалии.

Таким образом, целью экспертного заключения является предоставить суду квалифицированное мнение по медицинским вопросам, требующим специальных знаний, которые у суда отсутствуют. Если заключением экспертизы будет установлен дефект медицинской помощи, суд, как правило, удовлетворяет требования пациента к клинике пластической хирургии. На практике часто встречаются заключения, в которых отсутствует четкий ответ о причинно-следственной связи или конкретное мнение эксперта. Отсутствие ясности создает неопределенность и возможность для неоднозначной интерпретации экспертного заключения. Широко распространенной остается практика предоставления экспертами необоснованных выводов. Действующее правовое регулирование института экспертизы является неудовлетворительным. Это касается порядка ее проведения и оспаривания, критериев полноты заключений, положений о правовом статусе эксперта, специалистах, участвующим в комиссионных экспертизах. Также недостаточно урегулировано осуществление рецензирования заключения. Проведенное исследование позволяет сделать вывод о необходимости совершенствования правового регулирования медицинских экспертиз, рецензий специалистов, повышения качества экспертных заключений.