Основания возникновения, состав и содержание правоотношений при трансплантации органов человека

Трансплантация органов человека относится к сферам, где классические конструкции гражданского права испытывают особую нагрузку. Речь одновременно идет о медицинской помощи, направленной на спасение жизни реципиента, и о юридически значимом вмешательстве в сферу телесной неприкосновенности, автономии воли, врачебной тайны и посмертного уважения к телу донора. Поэтому трансплантационное правоотношение нельзя описать только как договор медицинской услуги или как публичное разрешение: оно имеет сложную частно-публичную структуру.

Актуальность исследования усиливается современным состоянием российского законодательства. Закон Российской Федерации от 22 декабря 1992 г. N 4180-I «О трансплантации органов и (или) тканей человека» закрепляет условия трансплантации, презумпцию согласия при посмертном донорстве, ограничения для живых доноров, права донора и запрет продажи органов. Федеральный закон от 21 ноября 2011 года N 323- ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» раскрывает режим информированного добровольного согласия, медицинской тайны, прав пациента и требований к медицинскому вмешательству. Однако эти нормы преимущественно задают публично-правовые рамки допустимости трансплантации и не формируют единой цивилистической модели возникающих правоотношений.

Цель статьи состоит в раскрытии оснований возникновения, состава и содержания правоотношений при трансплантации органов человека. Для этого необходимо определить юридические факты, образующие основание правоотношения, охарактеризовать его участников, объект и предмет, раскрыть права и обязанности сторон, а также обозначить пределы договорной модели и значение запрета коммерциализации органов человека.

Первым элементом такого состава выступает медицинская необходимость. Трансплантация допустима не как произвольный способ распоряжения органом, а как специальный метод лечения, применяемый при невозможности гарантировать сохранение жизни или восстановление здоровья иными средствами. Поэтому инициирующим фактором является не имущественный интерес, а лечебная цель, подтверждаемая профессиональным заключением.

Вторым элементом является информированное добровольное согласие реципиента. Оно фиксирует понимание пациентом характера операции, рисков, возможных осложнений и режима последующего наблюдения. В гражданско-правовом аспекте согласие легитимирует вмешательство в сферу личных неимущественных благ реципиента и определяет границы обязанности медицинской организации по информированию и безопасности.

Третьим элементом является волеизъявление донора либо предусмотренный законом механизм посмертного донорства. При прижизненном донорстве необходимы письменное информированное согласие живого донора, медицинское обследование, предупреждение о рисках, заключение консилиума и соблюдение специальных ограничений. При посмертном донорстве юридическое значение имеет отсутствие надлежащего отказа, а в отдельных случаях - согласие родителя или законного представителя. В обоих вариантах речь идет не о распоряжении вещью, а о согласии на допустимое использование телесной субстанции в целях спасения другого человека.

Четвертым элементом выступает специальная правосубъектность медицинской организации. Забор, заготовка и трансплантация органов могут осуществляться не любым субъектом гражданского оборота, а только медицинскими организациями, которым законом предоставлена соот- ветствующая возможность. Поэтому договор с пациентом сам по себе не создает полного основания для трансплантации: он должен быть дополнен публично-правовым статусом организации, квалификацией работников и соблюдением медицинских стандартов.

Следовательно, основанием возникновения правоотношений при трансплантации органов человека является сложный юридический состав: медицинское заключение, информированное согласие, специальный статус медицинской организации, законный режим донорского органа и соблюдение публично-правовых гарантий. Такой подход позволяет избежать ошибочной квалификации трансплантации как простой передачи органа от донора реципиенту [3, c. 176-182; 4, c. 43-46].

Состав правоотношений при трансплантации органов человека является многоуровневым.

Центральными участниками выступают реципиент, донор и медицинская организация, но в структуру также включаются медицинские работники, врачебный консилиум, законные представители, лица, чье волеизъявление имеет значение при посмертном донорстве, а также публичные субъекты контроля и организации трансплантационной деятельности.

Реципиент является лицом, в интересах которого проводится трансплантация. Его положение определяется не только статусом пациента, но и потребностью в высокотехнологичной помощи, связанной с повышенным риском. Он имеет право на достоверную информацию о цели и характере операции, осложнениях, альтернативах, прогнозе и последующем наблюдении. Его согласие является необходимым юридическим фактом, без которого трансплантация в обычной ситуации неправомерна.

Живой донор обладает самостоятельным правовым статусом. Его участие затрагивает право на жизнь, здоровье, физическую неприкосновенность, достоинство и автономию воли. Поэтому донор имеет право на информацию о рисках, обследование, лечение и реабилитацию, конфиденциальность, отказ от вмешательства до его осуществления и защиту от принуждения. Согласие донора не является имущественным распоряжением органом и не может быть заменено вознаграждением или договорным обещанием.

Посмертный донор после смерти уже не является субъектом гражданского правоотношения в обычном смысле, однако его прижизненное волеизъявление сохраняет юридическое значение. Корректнее говорить о правовой охране ранее выраженной автономии личности, памяти, достоинства и посмертного уважения к телу. Поэтому значение приобретают лица, чье волеизъявление учитывается законом, и медицинская организация, обязанная проверить юридические препятствия к изъятию органа.

Медицинская организация занимает двойственное положение: она является исполнителем медицинской помощи и одновременно действует в специальном публично-правовом режиме. Ее обязанности включают надлежащее оказание помощи, соблюдение процедурных требований, учет противопоказаний, обеспечение безопасности, сохранение врачебной тайны, недопущение коммерческих сделок с органами и документирование юридически значимых действий.

Вопрос об объекте правоотношения при трансплантации требует осторожности. Сам орган не является товаром или имуществом, свободно переходящим от одного лица к другому: закон исключает куплю-продажу органов и иные коммерческие сделки. Однако после изъятия орган приобретает материальную обособленность и включается в юридически значимые действиязабор, заготовку, хранение, транспортировку и пересадку. Поэтому объектный элемент имеет специальный, целевой и ограниченный характер. Предметом обязательства медицинской организации перед реципиентом выступает не передача органа в собственность, а оказание медицинской помощи по трансплантации: диагностика, подготовка к операции, хирургическое вмешательство, обеспечение совместимости, послеоперационное наблюдение, профилактика осложнений и информирование пациента. Орган является биологическим компонентом лечения, но не самостоятельным предметом гражданского оборота.

В отношении живого донора предметом правовой связи также не является отчуждение органа.

Юридически значимы информированное согласие на медицинское вмешательство и обязанность медицинской организации обследовать донора, предупредить о рисках, исключить противопоказания, обеспечить лечение и реабилитацию. Гражданско-правовой акцент переносится с «передачи органа» на защиту личности донора. Содержание правоотношений при трансплантации раскрывается через права и обязанности участников на разных стадиях процесса. На подготовительной стадии ключевое значение имеют права на информацию, обследование, заключение, свободное волеизъявление и отказ. На стадии изъятия и пересадки - обязанности медицинской организации обеспечить безопасность, профессиональное исполнение, медицин- скую тайну и недопущение неправомерного использования органа. На последующей стадииправа донора и реципиента на наблюдение, лечение, реабилитацию и возмещение вреда.

Права реципиента включают получение полной и понятной информации о характере трансплантации, источнике органа в пределах, не нарушающих тайну донора, рисках, осложнениях, альтернативах, прогнозе и последующем лечении.

Реципиент вправе согласиться либо отказаться от операции. Его согласие должно быть реальным и информированным, а не сведенным к подписанию стандартной формы.

Права живого донора включают предупреждение о возможных осложнениях, обследование, медицинскую реабилитацию, конфиденциальность и отказ до совершения вмешательства.

Особое значение имеет запрет принуждения: экономическая, служебная, семейная или психологическая зависимость может искажать волеизъявление. Поэтому добровольность требует оценки обстоятельств, а не только проверки подписи. Обязанности медицинской организации являются наиболее объемными: проверить медицинские показания, информировать реципиента и донора, получить согласие, организовать консилиум, исключить противопоказания, обеспечить безопасность изъятия и пересадки, соблюдать врачебную тайну, вести документацию и не допустить продажи органа. В гражданско-правовом аспекте эти обязанности формируют стандарт надлежащего исполнения медицинского обязательства.

Более убедительной является модель комплексного правоотношения. Первая связь возникает между реципиентом и медицинской организацией по поводу оказания помощи. Вторая - между живым донором и медицинской организацией по поводу допустимого вмешательства, обследования, изъятия органа и защиты здоровья донора.

Третья - организационно-публичная связь, обеспечивающая законность забора, заготовки, учета, транспортировки и трансплантации. При посмертном донорстве добавляется блок учета прижизненного волеизъявления умершего и иных лиц в случаях, предусмотренных законом.

Такая модель точнее определяет место договора. Договор о медицинской помощи может быть основанием обязательства между пациентом и медицинской организацией, но он не заменяет информированного согласия и не легализует оборот органа. Согласие донора не является куплей-продажей, дарением или меной: оно имеет личный неимущественный характер и направлено на разрешение медицинского вмешательства [4, с. 43-46; 5, с. 19-25.].

С учетом развития трансплантологии целесообразно уточнить гражданско-правовые категории, применимые к трансплантации. Законодательство нуждается не в признании органов объектами собственности, а в описании режима целевого биомедицинского использования, где разграничены согласие на вмешательство, запрет коммерческого оборота, правомерная передача органа в лечебной цепочке, права донора и реципиента, а также основания гражданско-правовой ответственности.

Правоотношения при трансплантации органов человека возникают не из единичного договора и не из факта физического отделения органа, а из сложного юридического состава. В него входят медицинская необходимость трансплантации, заключение врачей, информированное согласие реципиента, допустимое волеизъявление живого донора либо законный механизм посмертного донорства, специальная правосубъектность медицинской организации и отсутствие обстоятельств, исключающих правомерность вмешательства.

Субъектный состав трансплантационного правоотношения является многоуровневым. Его центральные участники - реципиент, донор и медицинская организация; дополнительно в структуру входят медицинские работники, консилиум, законные представители, лица, чье волеизъявление учитывается при посмертном донорстве, и публичные субъекты контроля. Это не позволяет свести трансплантацию к частному договору о передаче органа.

Объект и предмет трансплантационного правоотношения должны разграничиваться. Орган человека не является товаром и не может быть предметом коммерческого оборота. Предметом гражданско-правовой связи выступает надлежащее оказание медицинской помощи, правомерное медицинское вмешательство и соблюдение гарантий личности донора и реципиента. Орган при этом является биомедицинским компонентом целевого использования, допускаемым только в рамках специального режима.

Содержание правоотношений при трансплантации включает права на информацию, согласие, отказ, безопасность, медицинскую тайну, реабилитацию, надлежащее оказание помощи и возмещение вреда. Его особенность состоит в подчинении имущественных элементов личным неимущественным гарантиям и публичной цели спасения жизни. Поэтому трансплантационное правоотношение следует квалифицировать как комплексное частно-публичное отношение с преобладающей личностной и медицинской направленностью.