Осмотр пациента клиники пластической хирургии при проведении судебно-медицинской экспертизы: обязательные требования

• ЯСТРЕМСКИЙ Иван АнатольевичННО «Ленинградская областная коллегия адвокатов» филиал «Адвокатская контора «Пелевин и партнеры», адвокатur-fin@mail.ru

В статье исследуются обязательные требования при осмотре пациента клиники пластической хирургии при проведении судебно-медицинской экспертизы. Судебно-медицинская экспертиза направлена на выявление обстоятельств и причин физического вреда, поражений различных органов и тканей лиц, их особенностей и характера. Установлено, что при осуществлении экспертизы эксперт осуществляет осмотр пациента, т.е. медицинское вмешательство, проводимое для определения физического и психического состояния, заболеваний пациента и факторов риска их развития. Обращено внимание, что при осмотре эксперт оценивает показатели общего состояния пациента, результат и последствия проведенного медицинского вмешательства, выявляет проявления повреждения, посттравматическую патологию, заболевания, их историю, информацию о проведенных хирургических операциях. Раскрыто, что осмотр направлен на установление диагноза, выявление функционального состояния органов и систем, является важным аспектом проводимого экспертом исследования. Обосновано, что поверхностно проведенный, недостаточно тщательный осмотр пациента может привести к неверным и/или неполным выводам в заключении, из-за не диагностированного при осмотре заболевания и/или состояния пациента. Соответственно, сделан вывод, что осмотр для оценки состояния здоровья пациента имеет ключевое значение при проведении экспертизы. Физикальный осмотр, который представляет собой процесс оценки объективных анатомических результатов с использованием наблюдения, пальпации, перкуссии и аускультации. Выяснено, что ненадлежащим образом проведенный экспертом осмотр пациента затрудняет выявление дефекта медицинских услуг, объективную оценку состояния пациента, характера причиненного вреда.

Ключевые слова: клиника пластической хирургии, судебно-медицинская экспертиза, пациент, эксперт, заключение, осмотр, обследование

Судебно-медицинская экспертиза помогает оценить состояние здоровья человека, тяжесть нанесенного ему вреда. Она позволяет определить правильность и своевременность оказания пациенту медицинской помощи, ее негативные последствия, причинно-следственную связь между ними. Независимая судебно-медицинская экспертиза (далее - экспертиза) – это исследование, проведение которого направлено на выявление обстоятельств и причин физического вреда, поражений различных органов и тканей лиц, их особенностей и характера. Это комплекс действий специалистов, имеющих соответствующее образование и опыт. Экспертиза проводится для установления фактов, имеющих значение при рассмотрении судебных дел. Целью экспертного заключения является предоставление инициатору проведения судебно-медицинской экспертизы квалифицированного мнения по медицинским вопросам, требующим специальных знаний, которые у него отсутствуют. Экспертиза устанавливает следующие обстоятельства:

• Факт нанесения пациенту физических повреждений.

• Степень нанесенного вреда здоровью и повреждений отдельных органов.

• Наличие инфекционных или иных заболеваний.

• Тяжесть протекающей болезни лица. • Наличие причинно-следственной связи между повреждением, болезнью и последствиями для органов с действиями причинителя вреда. Результат экспертизы учитывается наравне с другими доказательствами. Но чаще всего именно заключение имеет решающее значение при принятии судом решения.

В зависимости от обстоятельств, осуществляются следующие виды исследований:

• Установление качества оказанной клиникой пластической хирургии медицинской помощи. Например, если есть подозрения в допущенном дефекте медицинской помощи или об использовании некачественных медицинских изделий.

• Определение характера повреждений и степени тяжести вреда здоровью. От этого зависит, какую статью нужно будет применить и размер потенциально возможного к взысканию ущерба. Проверяется живой человек, причиненный ему ущерб, его влияние на трудоспособность, реализацию прав и прогнозы к восстановлению. Итак, экспертиза определяет качество оказанной медицинской помощи, ее негативные последствия для пациента и причинно-следственную связь между ними. Для этого эксперт должен обладать лицензией и специальными знаниями в сфере медицины.

Порядок проведения экспертизы определен Приказом Минздрава России от 25 сентября 2023 г. № 491н [2].

По результатам проведенной экспертизы эксперт оформляет в двух экземплярах заключение, в котором указываются выводы по поставленным перед экспертом вопросам и их обоснование, диагноз, примененные технологии, экспертные методики, материалы.

Выводы должны содержать недвусмысленно толкуемые и оптимально краткие ответы на эти вопросы [3].

Заключение должно быть обоснованным (дача выводов на научной и практической основе, с использованием общепринятых методик), мотивированным (приведение причин и аргументов данных ответов и выводов), объективным (беспристрастным, непредвзятым и независимым). Информативное экспертное заключение содержит ясный, понятный и прямой ответ на заданный вопрос, при невозможности его дать в заключении приводится наиболее вероятное объяснение имевших место фактов (более 50%).

При пластических операциях эксперт оценивает качество и безопасность хирургических вмешательств. Некоторые аспекты, которые рассматривает эксперт:

- Соответствие проведенной операции порядкам, стандартам и клиническим рекомендациям.

- Квалификация и опыт пластического хирурга. Проверяются сертификаты и лицензии специалиста, чтобы убедиться в его квалификации и опыте.

- Результаты операции. Эксперт проводит осмотр пациента, оценивая внешний вид, а также возможные функциональные ограничения или осложнения.

- Материалы и технологии, использованные в ходе операции. Проверяется, соответствуют ли они стандартам безопасности и эффективности.

-Причины возможных осложнений или неудовлетворительного результата.

- Причинно-следственная связь. Исследуется, есть ли прямая связь между действиями (бездействием) хирурга и возникшими последствиями.

Для оценки эстетического компонента используются фото- и видеоматериалы: сравнение фотографий до и после операции позволяет оценить соблюдение техники, симметрию, анатомические ориентиры и точность исполнения.

Так, в соответствии с заключением эксперта, у пациента при осмотре установлены эстетические и функциональные дефекты. Эстетический дефект выразился в деформации носа после операции, а именно деформация спинки носа, асимметрия ноздрей. Функциональный дефект состоял в ухудшении носового дыхания, преимущественно справа, что могло привести к нарушению сна, повседневной активности, работы.

По первому вопросу эксперт дал следующий ответ: для устранения данных дефектов требуется повторная операция, а именно – риносептопластика, по второму вопросу – выявлена прямая причинно-следственная связь между дефектами и проведенной клиникой операцией.

При наличии потребности получения иных специальных знаний, к проведению экспертизы могут быть привлечены другие эксперты. Эксперт включает в заключение результаты медицинского обследования пациента, исследования материалов дела и медицинской документации. Результаты обследования могут быть зафиксированы с помощью фото- и видеосъемки, схематического изображения повреждений.

При осуществлении экспертизы эксперт проводит осмотр пациента. На проведение осмотра должно быть получено информированное согласие пациента.

Медицинский осмотр-это медицинское вмешательство, проводимое для определения физического и психического состояния, заболеваний пациента и факторов риска их развития. В соответствии со ст. 2 Федерального закона Российской Федерации № 323-ФЗ от 21.11.2011 г. «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» [1], осмотр относится к медицинской манипуляции по отношению к пациенту, имеющему в рассматриваемом случае диагностическую и лечебную направленность. Законом предусмотрено, что диагностика заболеваний осуществляется в том числе посредством данных анамнеза пациента и его осмотра.

При осмотре эксперт оценивает показатели общего состояния, выявляет проявления повреждения, посттравматическую патологию, заболевания, результат и последствия проведенного медицинского вмешательства. Осмотр направлен на установление диагноза, выявление функционального состояния органов и систем, определение срока предстоящей операции, и является важным аспектом проводимого экспертом исследования.

Поверхностно проведенный, недостаточно тщательный осмотр пациента может привести к неверным и/или неполным выводам в заключении, из-за недиагностированного при осмотре заболевания и/или состояния пациента. Соответственно, осмотр для оценки состояния здоровья пациента имеет важное значение при проведении экспертизы.

Осмотр начинается с изложения пациентов своих жалоб, далее проводится сбор анамнеза жизни и травмы (заболевания, состояния). Эксперт выясняет наличие у пациента патологий, хронических заболеваний, их историю, информацию о проведенных хирургических операциях.

Всесторонний сбор анамнеза включает в себя историю болезни пациента, историю хирургического вмешательства, семейный анамнез, социальную историю, аллергии и принимаемые лекарства [5].

Далее эксперт осуществляет физикальный осмотр, который представляет собой процесс оценки объективных анатомических результатов с использованием наблюдения, пальпации, перкуссии и аускультации.

Физикальный осмотр должен состоять из двух компонентов: одного, который фокусируется на конкретном патологическом процессе, и другого, который фокусируется на признаках системных последствий. Первый указывает на необходи- мость хирургического вмешательства, второй количественно оценивает степень заболевания. Постановка диагноза с помощью физического осмотра имеет основополагающее значение для хирургической практики.

Полученная при осмотре информация должна быть продуманно сопоставлена и сложена с анамнезом пациента. Чаще всего врач оценивает участки тела в общем виде, ища отклонения от нормы. Подсказки, полученные из истории, сигнализируют о необходимости более точного и детального изучения данной системы.

Поверхностный физикальный осмотр не выполняет возложенные на него задачи. Важное значение имеет понимание патофизиологического механизма физической аномалии. По мере изменения знаний о болезнях методы осмотра также расширяются. Соответственно, эксперт должен использовать актуальные методики осмотра.

Интерпретация ситуации часто зависит от истории болезни и физических данных пациента. Например, оценка наличия или отсутствия утолщения пальцев имеет значительную вариабельность между наблюдателями и зависит от клинической картины пациента.

Если помнить об этих моментах, осмотр выполнит свою важную роль [4].

По результатам осмотра могут быть назначены дополнительные лабораторные исследования (МРТ, УЗИ, рентген, КТ, ЭКГ, эндоскопия).

Лабораторные тесты проводятся на основе анамнеза и результатов физикального осмотра. Возраст пациента и тип хирургической процедуры являются другими ключевыми факторами. Лабораторные анализы также проводятся для подтверждения заболевания и его распространенности, исключения других заболеваний, а также по медико-юридическим соображениям.

Вся полученная экспертом от пациента информация о его здоровье относится к врачебной тайне и разглашению не подлежит.

Таким образом, осмотр пациента во многом имеет ключевое значение при проведении судебно-медицинской экспертизы. Осмотр после проведенной пластической операции направлен на оценку врачом результата и последствий проведенного медицинского вмешательства, состояния пациента, процесса заживления тканей.

Ненадлежащим образом проведенный экспертом осмотр пациента затрудняет выявление дефекта медицинских услуг, объективную оценку состояния пациента, характера причиненного вреда. Однако несмотря на определяющее значение осмотра, требования к его проведению в России нормативно практически не регламентированы.

Список литературы

1. Федеральный закон от 21.11.2011 № 323- ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» // «Собрание законодательства РФ», 28.11.2011, № 48, ст. 6724.
2. Приказ Минздрава России от 25 сентября 2023 г. № 491н // Официальный интернет-портал правовой информации http://pravo.gov.ru, 25.10.2023.
3. Витюгов И.А. Судебно-медицинская экспертиза: понятие, виды и порядок проведения // СПС КонсультантПлюс. 2025.
4. POSTOPERATIVE CARE. URL: https:// www.facs.org/media/iccbhdga/postoperative_care. pdf.
5. Peterson MC, Holbrook JH, Von Hales D, Smith NL, Staker LV. Contributions of the history, physical examination, and laboratory investigation in making medical diagnoses. West J Med. 1992 Feb;156(2):163-5.

Скачать